______________________________________________
                                     (наименование органа (уполномоченной
                                 организации, поставщика социальных услуг
                             (исполнителя государственных (муниципальных)
                                                                 услуг5))
                           ______________________________________________
                               в который предоставляется заявление)
                           от __________________________________________,
                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                             гражданина)
                           _________________________, __________________,
                           (дата рождения гражданина), (СНИЛС гражданина)
                           _____________________________________________,
                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)
                           _____________________________________________,
                             (гражданство, сведения о месте проживания
                                           (пребывания)
                           ______________________________________________
                                на территории Российской Федерации)
                           _____________________________________________,
                             (контактный телефон, e-mail (при наличии)
                           от*(1)________________________________________
                           ______________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                            представителя, наименование государственного
                               органа, органа местного самоуправления,
                              общественного объединения, представляющих
                                        интересы гражданина
                           ______________________________________________
                          реквизиты документа, подтверждающего полномочия
                           ______________________________________________
                                представителя, реквизиты документа,
                                            подтверждающего
                           ______________________________________________
                               личность представителя, адрес места
                           жительства, адрес нахождения государственного
                              органа, органа местного самоуправления,
                                     общественного объединения)

                               Заявление
о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг5)

     Прошу признать _____________________________________________________
                     (указывается заявитель либо гражданин, в отношении
                              которого подается заявление)
нуждающимся в  социальном  обслуживании.  Желаемый  поставщик  социальных
услуг: _________________________________________________________________.
           (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)
                 социальных услуг (исполнитель (исполнители)
                 государственных (муниципальных) услуг5))
     Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных)
услугах5): _____________________________________________________________.
 (указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные)
_________________________________________________________________.
услуги5) и периодичность их предоставления)
     В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных)
услуг5) нуждаюсь   по   следующим обстоятельствам*(2): _________________
_________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
_______________________________.
жизнедеятельности гражданина)
     Условия проживания и состав семьи: ________________________________.
                                        (указываются условия проживания
                                                и состав семьи)
     Сведения о доходе, учитываемые  для расчета величины  среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных  услуг  (государственных (муниципальных)
услуг5)*(3): ____________________________________________________________
________________________________________________________________________.
     Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить
________________________________________________________________________.
   (указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах
                               гражданина)
     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
     На обработку персональных данных о  себе в соответствии со статьей 9
Федерального   закона  от  27  июля   2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных
данных"*(4)  для  включения   в  регистр  получателей  социальных  услуг
(реестр получателей социального сертификата на получение государственной
(муниципальной) услуги в социальной сфере5):
________________________.
(согласен / не согласен)

___________ (_______________)                  "___" _________________ г.
 (подпись)       (Ф.И.О.)                       дата заполнения заявления

_____________________________
*(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина
*(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"
*(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"
*(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
5 В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).