В _____________________________ суд 

Заявитель: _________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес)

Заинтересованное лицо: ______________

___________________________________

___________________________________

(наименование органа, учреждения,

предприятия, объединения предприятий,

должностного лица, государственного

служащего, адрес)

ЖАЛОБА

на неправомерные действия (решения) органа государственной власти

(органа местного самоуправления, должностного лица, учреждения,

предприятия, объединения предприятий, общественного объединения,

государственного служащего)

     «___»____________ 20__ г. ______________________________________

________________________________________________________________

   (указать наименование органа власти или должностного лица)

 ________________________________   в  отношении  меня были совершены

неправомерные действия _________________________________________,

                                                     (указать, какие действия)

 нарушающие мои права и свободы, что подтверждается ______________

________________________________________________________________.

                                    (привести обоснование)

     На основании ст. 1-4 Закона РФ «Об обжаловании в суд  действий и

решений, нарушающих права и свободы граждан»,    

ПРОШУ:

    Обязать _________________________________________________________

                        (указать наименование органа власти или должностного лица)

выполнить __________________________________________________________.

                                                    (указать, какие действия)

Приложения:                                

1. доказательства, подтверждающие неправомерность действий ответчика;

2. копия жалобы для ответчика;

3. квитанция об уплате государственной пошлины.

«___»____________ 20__ г.                                        ________________________

                            (подпись)